viernes, 23 de diciembre de 2011

RIESGOS DE INCORPORAR A LOS "ADICTOSDELINCUENTES" COMO ENFERMOS MENTALES


Riesgos de incorporar a los “adictosdelincuentes” como enfermos mentales
Pérez Dávila, Luis Alejandro 
Fuente: laleyonline.com.ar

Publicado en: DFyP 2011 (agosto), 239
Sumario: 1. Conceptos de Drogadicción. 2. Otras cuestiones sanitarias ilógicas con riesgo medico y social. 3. Problemas procesales generados a partir de la nueva ley de salud 26.657. 4. Análisis de problemáticas practicas en los adictos delincuentes que ofrece la nueva ley de salud 26.657.
"No podrá ser privado de su libertad personal el declarado incapaz por causa de enfermedad o adicciones, salvo en los casos de riesgo cierto e inminente para sí o para terceros, quien deberá ser evaluado por un equipo interdisciplinario del servicio asistencia con posterior aprobación y control judicial."
Llama la atención del suscripto como se llegó a sancionar esta nueva ley de Salud Mental. Sobre todo al advertir que el proyecto fue tratado sobre tablas sin dictamen de Comisión tanto en la H. Cámara de Diputados (Expte. 276-D-07) como en la H. Cámara del Senado (Expte. 60- CD/09). Quizás tanta "tabla" sin discusión ni análisis suficiente, ni aprobación de las comisiones legislativas de ambas cámaras, evidencia como consecuencia su mala redacción, y por sobre todas las cosas, con artículos confusos, ilógicos y contradictorios (como también la irresponsabilidad de algunos legisladores de firmar sin constatar exactamente contenido y significado específico del texto). Fue promulgado el 02-12-2010.
Enuncia principios de la ONU para la protección de los enfermos mentales, sin aclarar debidamente que los mismos no establecen el cumplimiento obligatorio y taxativo de los estados firmantes, sino que resulta de una libre interpretación de cada uno de ellos (expresar un deseo no significa imponerlo).
Como primera medida no define (del lat. Definire: fijar y enunciar con exactitud, claridad y precisión la significación de un vocablo y/o palabra), no delimita ni circunscribe los alcances del término "enfermo mental" (los menciona en su arts.1 a 3, pero no precisa alcance del término), lo que resulta imprescindible para la correcta aplicación e interpretación de la ley.
Ni siquiera aclara que desde el punto de vista internacional rige el concepto práctico psiquiátrico-jurídico de enfocar funcionalmente a las enfermedades mentales dentro de 3 compartimentos divisorios netos como lo son la Neurosis, la Psicopatía y la Psicosis (antigua clasificación de la Escuela Francesa de Psiquiatría, todavía vigente por la claridad de sus delimitaciones), más allá que en el uso diario de un DSM IV (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la American Phsychiatric Association) las entremezclen sin diferenciarlas (es decir, prevaleciendo síntomas orientadores por encima de diagnósticos concretos).

No es lo mismo un diagnóstico de certeza (preciso y cierto) que orientarse a la probabilidad del mismo. La objetividad diagnóstica es la cualidad médico-jurídica de emitir un juicio cierto sin que intervengan preferencias personales o subjetividades, o clasificaciones globalizadas que intenten delimitar como verdades, simples apariencias. El DSM IV es un manual de uso diagnóstico diario y habitual por los psicólogos en nuestro país.
Ser encuadrado como enfermo mental no significa incapacidad de hecho o inimputabilidad en todos los casos:
1. Un Neurótico es un enfermo con conciencia de enfermedad y responsabilidad de los actos que realice (imputable desde el punto de vista penal). En la práctica diaria, este tipo de enfermo raramente atenta contra la salud o la vida de terceros.
2. Un Psicópata es un enfermo sin conciencia de enfermedad pero con plena conciencia y responsabilidad de los actos que realiza, pero sin arrepentimiento alguno (imputable desde el punto de vista penal). En la vida práctica este tipo de enfermo habitualmente atenta contra la salud, la vida o los bienes de los terceros, sin importarles las consecuencias que les produzcan a los mismos.
3. Un Psicótico es el verdadero enfermo alienado o enajenado sin conciencia de enfermedad y sin responsabilidad jurídica de los actos que realice (inimputable), y es el único en condiciones de ser declarado incapaz jurídico de hecho, y resultar peligroso para sí mismo o para los terceros (sea a nivel de salud, de vida o de patrimonio).
No puede mezclarse la hacienda, de manera tal que 1 y 2 de acuerdo al art. 52 CCA no se encuentran en condiciones de ser considerados incapaces (3.- sí se encuentra comprendido). Del mismo modo, 3.- es el único contemplado en el art.140 CCA de manera concluyente (igual ocurre con arts.141 a 143).
Esto no impide que existan en la práctica diaria casos clínicos que se denominan "fronterizos o bordeline" (límite entre la normalidad y la discapacidad mental) extremos que fluctúan entre estados neuróticos graves y estados cercanos a la psicosis, con fases o momentos de desregulación emocional, inestabilidad del estado de ánimo, con períodos de disociación, pensamiento y conducta polarizados a actos impulsivos y descontrolados. El DSM IV los clasifica como Trastorno Límite de la Personalidad.
Los integrantes de los 3 Poderes de la Nación (Ejecutivo, Legislativo, Judicial) y distintos Ministerios deberían comprender, en especial el sector judicial, de que el DSM IV es una especie de vademécum (del lat. vade mecum, anda conmigo): Tratado breve que contiene las nociones básicas de una ciencia o de un arte de fácil uso y consulta habitual, de síntomas englobados de las 3 clasificaciones citadas ut supra, entremezclados como "Trastornos", que en su misma introducción (que debería ser obligatoriamente leída por todos), establece y aclara debidamente que no pueden ser usados a nivel jurídico forense, porque no acreditan certeza del estado mental del enfermo y no pueden valorar ni estado de juicio ni su grado de incapacidad (lo aclara el mismo texto).
Que son diagnósticos Sindromáticos (conjunto de síntomas y signos muchas veces sin conocimiento de las causas que los generan) y Comportamentales (de acuerdo a la actitud, proceder y conducta observados), que no sirven de diagnóstico objetivo o de certeza (son de Aproximación o Subjetivos). El referido manual fue en la práctica creado para que auxiliares de la medicina pudieran clasificar datos obtenidos, favoreciendo en el sistema de salud norteamericano, los datos a analizar por los médicos psiquiatras.
Dice textualmente la introducción del mismo Manual DSM IV "En la mayoría de las situaciones el diagnóstico clínico de un Trastorno Mental según el DSM-IV no basta para establecer la existencia, a nivel legal, de un "trastorno, discapacidad, enfermedad o defecto mentales". Para determinar si un individuo cumple un criterio legal específico (p. ej., competencia, responsabilidad criminal o discapacidad) se requiere información adicional, más allá de la contenida en el DSM-IV: debe incluir información sobre el deterioro funcional de la persona y cómo este deterioro afecta las capacidades particulares en cuestión (Nota del suscripto: esta información adicional es justamente médica). La inclusión de un trastorno en la clasificación no requiere la existencia de una etiología conocida". Es importante que se comprendan o perciban las diferencias.
En su art. 4º, la nueva ley incorpora a la población de enfermos mentales a los "adictos", lo que por extensión a partir del momento de su promulgación, deben ser considerados "enfermos mentales". A una población de enfermos mentales, sin presupuesto ni infraestructura necesaria para su correcta atención, desde siempre (algo que todo el mundo sabe) y agravado en las últimas décadas (verdaderos excluidos de la realidad presupuestaria sanitaria), se la sobredimensiona de manera tal, que a cualquier neófito en el tema, no le costará presuponer que conllevará esta medida más perjuicios que beneficios para el resto de los enfermos mentales no adictos.
Capitulo II -Definición - Art. 4º.- Las Adicciones deben ser abordadas como parte integrante de las políticas de salud mental. Las personas con uso problemático de drogas, legales o ilegales, tienen todos los derechos y garantías que se establecen en la presente ley en su relación con los servicios de salud.
La nueva ley establece —respecto a la tarea de distintos profesionales que puedan desempeñar funciones en relación a la atención de los enfermos mentales— la creación de Grupos Interdisciplinarios de Salud Mental, facultándolos a todos sus integrantes —inexplicablemente— en poder atender y "prescribir" internación, externación o planes de salida de enfermos mentales (confundiendo así una acción de seguimiento multidisciplinaria).
Ya en otro artículo (Cfr. Diario La Ley) perfectamente se establecieron todas las explicaciones lógicas y legales del porqué no pueden los integrantes del equipo interdisciplinario No Médicos, asimilarse al médico psiquiatra, no teniendo facultad legal para autorizar internaciones, externaciones o planes de salida en los enfermos mentales. Se fundamentó porqué los psicólogos jamás pueden ni podrán asimilarse a los médicos psiquiatras, por razones que a continuación se sintetizan:
- No tienen conocimiento médico ignorando elementos de anatomía, embriología, histología, fisiología, anatomía-patológica, clínica, neurología, ni tampoco de farmacología ni de estudios médicos complementarios de diagnóstico (análisis de sangre, orina, LCR, radiológicos, ecográficos, de resonancia magnética, tomografía computarizada, electroencefalogramas, mapeos cerebrales, PET, Potenciales evocados, etc.). No pueden ordenarlos ni tampoco interpretar sus resultados.
- Su capacidad diagnóstica es de índole psicológica y subjetiva (por ser fenomenológica) porque depende del sentir y del pensar del evaluador (como también de la corriente dogmática), y por lo tanto la misma es parcial, pues no puede diferenciar lo orgánico-biológico de lo psicológico. No puede distinguir un cuadro psíquico primario de uno secundario a otras causas (cerebrales, generales, intoxicaciones, traumatismos cráneo-faciales, tumores, enfermedades endócrinas, hemorragias intracerebrales, colagenopatías, variedad de infecciones con repercusión cerebral, etc.).
- El art.9º de la ley 23.722 (Adla, XLIX-D, 3625) (que habilita y ordena el ejercicio de la Psicología) textualmente dice que queda prohibido a los profesionales que ejerzan la psicología "prescribir; administrar o aplicar medicamentos, electricidad o cualquier otro medio físico y/o químico destinado al tratamiento de los pacientes".
- El art.3º de la ley 23.722 los faculta exclusivamente al "diagnóstico psicológico" (no psíquico integral) pudiendo solicitar medidas de internación o externación (pero no llevarlas a cabo justamente por el desconocimiento médico).
- El único de los integrantes del Equipo Interdisciplinario con facultades de "prescripción" conferidas por la Ley 17132 (que regulan el ejercicio de la medicina y otras profesiones afines) es el médico psiquiatra. Prescribir significa indicar, ordenar desde fármacos, estudios médicos, medidas terapéuticas de emergencia (lavado gástrico, sedación, colocación de vías, etc.), internación, externación (Ninguno de los integrantes no médicos de los grupos interdisciplinarios están facultados para prescribir).
En segundo lugar, no define tampoco a los adictos.
1 . Conceptos de Drogadicción
Denominamos droga de adicción —de manera práctica— a todo principio activo con acción farmacológica que puede generar cambios sintomáticos y conductuales, experiencias sensoriales, o aumente o modifique el rendimiento psico-físico, o libere comportamientos, desinhibiendo conductas y reacciones instintivo-emocionales, o controle el dolor físico.
Según sus acciones en el SNC, se subdividen —en un intento de síntesis— en Psicolépticos (depresores), Psicoanalépticos (estimulantes) y Psicodislépticos (alucinógenos).
En los psicolépticos: encontramos a los opiáceos (heroíno-morfinómanos y símiles), alcohol, benzodiazepinas (Valium, Rivotril, Trapax, etc.), barbitúricos, inhalantes, marihuana o cannabis (a dosis bajas de consumo habitual), etc.
En los psicoanalépticos: cocaína en todos sus derivados desde la pasta base (crack, paco, clorhidrato de cocaína), anfetaminas (en la literatura mundial hay más de 3.000, siendo en nuestro país una de las más conocidas el éxtasis), y en grado de menor repercusión aguda, las xantinas (mate, café, té), los glucorónidos (bebidas energizantes).
En los psicodislépticos : LSD (ácido lisérgico), cactus alucinógenos como el Peyote (mescalina), la variedad de hongos Psylocibe (con distintas propiedades psicodélicas), Salvinorina A (hierba María) y diversas drogas de síntesis (que provocan estados de alteración de conciencia, con deformación de la percepción y evocación de imágenes sensoriales irreales).
Cuando se habla de adicciones, se suelen diferenciar las llamadas drogas blandas (pues su acción es puramente de afectación psíquica y/o física, una u otra dependiendo de las dosis): cannabis, cafeína. Se las considera de menor repercusión adictiva; de las drogas duras (simpáticomiméticos : cocaína y derivados, anfetamina y derivados, mezclas de anfetamina con cocaína o derivados), opioides (parasimpaticomiméticos), alcohol, con repercusión adictiva mayor.
En temas de adicciones, también se subdividen en la práctica, las drogas adictivas en legales (tabaco, alcohol, medicamentos benzodiazepínicos, barbitúricos, morfínicos o simil morfínicos), de las ilegales (que se consiguen a través de un mercado negro: cocaína y derivados, anfetamina y derivados, mezclas sucias de ambos con otros componentes, cannabis, hongos alucinógenos, heroína, etc.).
Una de las premisas más importantes que hay que plantear es "no hay drogas adictivas, sino personalidades adictivas". Mucha gente consume tanto drogas blandas como duras a diario en nuestro país y no por ello se los puede considerar adictos, pues controlan su dosis, de manera que no caen en la necesidad de sobredimensionarlas en forma compulsiva, tanto en dosis como en frecuencia de las mismas.
En virtud de esto: el primer grupo a considerar serían los Consumidores, personas que acceden a las sustancias prohibidas con uso personal y hasta social, pero que no son considerados adictos, aunque algunos en el tiempo, potencialmente puedan convertirse.
Los Adictos (del latín adictus: esclavo) presentan los fenómenos de tolerancia (necesidad de incremento de dosis y frecuencia de las mismas para alcanzar los efectos deseados, que antes se conseguían con dosis menores) y el Síndrome de abstinencia (efectos adversos o llamados de rebote, con manifestaciones contrarias al beneficio obtenido del consumo, que les resultan insoportables e indeseables, obligándolos a buscar más droga para suprimirlos).
Un verdadero adicto niega su adicción, o aún reconociéndola según circunstancia, miente, engaña, manipula situaciones y hasta relaciones familiares y sociales con tal de proseguir su necesidad (conseguir la droga). Cuando no tiene medio económico para sustentar su adicción, muchas veces propende a los actos ilícitos y delincuenciales.
2 . Otras cuestiones sanitarias ilógicas con riesgo medico y social
Art.27º: Queda prohibida la creación de nuevos manicomios, neuropsiquiátricos o instituciones de internación monovalentes, públicos o privados (los ya existentes se deben adaptar a objetivos y principios expuestos hasta su sustitución definitiva por dispositivos alternativos).
Querer modificar sanitariamente una política de atención de los enfermos mentales, impregnada en la teoría de la desmanicomialización que desde la 2ª guerra mundial se hizo preponderante en Europa, no significa otra cosa que intentar un sistema más dinámico que ayude a la reinserción del enfermo en la sociedad (familia, trabajo, etc.). Pero del mismo modo, dicho sistema (ej. italiano) no ha logrado demostrar su eficiencia absoluta, ni tampoco contar con el apoyo económico-financiero necesario (siendo del primer mundo).
No creo que prohibir construcción y autorización de nuevos neuropsiquiátricos ayude a resolver la problemática de la salud mental. Es necesario modificar, modernizar y sistematizar un tipo de atención más personalizado del enfermo (por ello la necesidad de grupos interdisciplinarios, lo que no significa igualdad de conocimientos científicos médicos, y mucho menos, conferirles igualdad de facultades).
Hay casos de manifestación aguda que necesitan hospitalización (crisis maníaca, brote esquizofrénico, psicosis sea de causa tóxica o consecuencia de otro sustrato mórbido, simples ejemplos), que requieren personal especializado (médicos y personal no médico) adiestrados para el manejo terapéutico del enfermo mental. Del mismo modo, a nivel judicial: ¿dónde han de remitir a los enfermos mentales los jueces cuando no quede ninguno de ellos?.
Tampoco puede aceptarse que a modo de corte, las instituciones ya existentes puedan quedar hasta su sustitución (sabemos aquellos que vivimos en la Argentina que estas medidas pueden nunca llegar a cumplimentarse). Esto hace pensar que habría beneficiados (los dueños de las instituciones actuales) y perjudicados (todos aquellos que intentaran a futuro crear una sistematización más práctica y mejor organizada terapéuticamente). Esta medida desproporcionada y anticonstitucional (pues no todos somos iguales, ni tenemos las mismas oportunidades), induce a pensar —de sólo ejemplificarla en el negocio de las licencias de taxis— que la venta de las licencias autorizadas de instituciones neuropsiquiátricas y/o monovalentes, sería un negocio —tal vez millonario— para pocos.
Art.28: Las internaciones de Salud Mental se deberán realizar en Hospitales Generales, los que deberán contar con todos recursos necesarios. El Rechazo de Atención de pacientes sea ambulatoria o de internación, Será considerado acto discriminatorio en los términos de la Ley 23.592.
Ni los médicos de una Guardia de Hospital General están preparados para todas las contingencias de la atención de un enfermo mental, ni tampoco cuentan con la infraestructura de atención y condiciones de seguridad para su propia protección. Ya sin ellos, se exponen a diario a múltiples agresiones y situaciones de riesgo. Pretender que puedan asistir un traumatismo cráneo-encefálico, una intoxicación, una arritmia cardíaca, un cuadro de insuficiencia respiratoria, un abdomen agudo, y al mismo tiempo una crisis maníaca, una psicosis tóxica, etc. es descabellado (fuera de toda lógica y sentido común).
Ya sin los enfermos mentales, se encuentran desbordados a diario por las atenciones superpobladas a las que se ven expuestos; nadie puede negar que las consecuencias serán peores en cuanto a la calidad prestacional y a los innumerables riesgos no sólo a los que quedarán expuestos los médicos y personal no médico hospitalario, sino también el resto de los pacientes y allegados o familiares que puedan encontrarse en el recinto, en cualquier situación de agresión desbordada, donde puede haber concreto peligro no sólo en alterar la salud, sino de perder la vida misma.
Los adictos delincuentes (habitualmente psicópatas que por definición carecen de moral, no respetan ni a la ley, ni a las personas, a quienes pueden estafar, robar, violar, lesionar, agredir, etc. sin arrepentimiento alguno y de manera consciente) y los adictos en alto grado de toxicidad (peligrosos por su reaccionalidad), y otros enfermos mentales en situación critica (brote esquizofrénico, psicosis paranoica, psicosis a consecuencia de enfermedades orgánicas, Depresión Mayor, Crisis Maníaca, etc.) pueden liberar instintos agresivos desmesurados, por lo que pueden resultar peligrosos estos últimos para sí mismos, y/o para los terceros. Con este criterio impuesto por ley en el art. que antecede, es imposible aceptar que sean internados en hospitales generales, y que puedan atentar contra la vida o la salud de los médicos, el personal hospitalario, los otros enfermos y personas que pudieran encontrarse presentes.
Ya se ha dicho en otro art. (Cfr. Diario La Ley) "Reitero, los hospitales generales no están preparados para cumplimentar tal fin, ni tampoco el Estado está preparado para asegurar de manera eficiente que el resto de las personas no sufran las consecuencias de esta "violenta" y latente peligrosidad a las que quedarían expuestas. Una guardia médica de hospital general, no puede encargarse de éstos pacientes (habría que montar infraestructura de 2 hospitales separados dentro de 1 mismo hospital, cosa que es técnica y lógicamente imposible). Me remito a un ejemplo simple, si el Estado no puede impedir lesionados y muertos en un simple partido de fútbol, hace pensar que tampoco han de lograr sus autoridades (Ministerio del Interior y Policía Federal u otras fuerzas de seguridad) medidas preventivas con guardias eficientes en los hospitales".
Sobretodo, cuando es sabido que estos adictos con perturbación mental en fase de efecto tóxico peligroso y sobre todo los delincuentes, están entrenados en la mentira, la inmoralidad, y muchos suelen asociarse inclusive en pandillajes, que más allá de acciones ilícitas, suelen sumar actitudes antisociales, impulsivas y violentas, y que como grupo, pueden reforzarse, incluso para lograr evadirse de situaciones que vivencian como peligrosas (riesgos de ser apresados por la policía), pudiendo llegar a acciones sin importarles absolutamente las consecuencias de su peligrosidad que puedan sufrir terceras personas ajenas a la misma.
Confundir lo ideal con ausencia de un criterio de realidad (diseñar un prototipo de perfección que se desea sin posibilidad de concretarlo) es tan peligroso como inoperante, y para nada puede resultar beneficioso para la sociedad en la práctica diaria.
Pretender que los Hospitales Generales se hagan cargo de la atención del enfermo mental y de los adictos es desconocer absolutamente criterios sanitarios y administración hospitalaria (muestra la enorme diferencia de pretender un ideal no adaptable a la realidad concreta).
Capitulo IV - Derechos de las personas con padecimiento mental
Art.7º : El Estado reconoce a las personas con padecimiento mental los siguientes derechos:
a) Derecho a recibir atención sanitaria y social integral y humanizada, gratuita, igualitaria y equitativa a prestaciones e insumos necesarios, con el objeto de asegurar la recuperación y preservación de su salud.
b) Derecho a conocer y preservar su identidad, sus grupos de pertenencia, su genealogía y su historia.
c) Derecho a recibir atención de fundamentos científicos ajustado a principios éticos
d) Derecho al tratamiento alternativo terapéutico más conveniente, que menos restrinja sus derechos y libertades, promoviendo la integración familiar, laboral y comunitaria.
e) Derecho a ser acompañado antes, durante y luego del tratamiento por sus familiares, otros afectos a quien la persona con afectación mental designe.
f) Derecho a Recibir o Rechazar asistencia …
g) Derecho del asistido, del abogado, un familiar o allegado que él designe a acceder a sus antecedentes familiares, fichas e historias clínicas.
h) Derecho a que en caso de internación involuntaria o voluntaria prolongada, las condiciones de la misma sean supervisadas periódicamente por el Órgano de Revisión.
i) Derecho a no ser identificado ni discriminado por un padecimiento mental actual o pasado.
j) Derecho a ser informado de manera adecuada y comprensible de los derechos que lo asisten, de todo lo inherente a su salud y tratamiento, según las normas del consentimiento informado, incluyendo alternativas para su atención, que en el caso de no ser comprendidas por el paciente, se comunicarán a los familiares, tutores o representantes legales.
k) Derecho a poder tomar decisiones relacionadas con su atención y su tratamiento dentro de sus posibilidades
l) Derecho a recibir un tratamiento personalizado en un ambiente apto con resguardo de su intimidad, siendo siempre reconocido como sujeto de derecho con el pleno apoyo de su vida privada y libertad de comunicación.
m) Derecho a no ser objeto de investigaciones clínicas ni tratamientos experimentales sin un consentimiento fehaciente.
n) Derecho a que el padecimiento mental, no sea considerado un estado inmodificable.
o) Derecho a no ser sometido a trabajos forzados.
p) Derecho a recibir una justa compensación por su tarea en caso de participar de actividades encuadradas como laborterapia o trabajos comunitarios que impliquen producción de objetos, obras o servicios, que luego sean comerciables.
El art. precedente es más que contradictorio, ya que prioriza en el derecho a la intimidad del "paciente" (no poder concretamente indagar o hacer averiguaciones sobre sus antecedentes adictivos y penales, o de otra índole), por encima del derecho constitucional que lo asiste: realizarle el buen diagnóstico para poder objetivamente, brindarle el mejor tratamiento. Sería interesante que los legisladores pudieran explicar ¿Cómo hace un médico para hacer un diagnóstico frente de un paciente enfermo mental, si no puede indagar antecedentes?
¿Cuál es el grado o límite que hay entre la decisión médica de un tratamiento o internación y la libre decisión del paciente?
¿Será responsable el legislador firmante si a causa de liberar una persona con brotes psicóticos el enfermo "inimputable" mata, lesiona a personas o daña propiedades privadas o Estatales?
Tan contradictorio como no poder "presumir riesgo de daño o incapacidad mental, no pudiéndose determinar una internación en plena urgencia"
Capitulo II - Definicion - Art. 5º.- La existencia de diagnóstico en el campo de la salud mental no autoriza en ningún caso de presumir riesgo de daño o incapacidad, lo que sólo puede deducirse a partir de una evaluación interdisciplinaria de cada situación particular en un momento determinado.
Tal vez, haya que esperar que en el ínterin alguien se suicide o mate a terceros, para confirmar o la mala redacción del artículo o bien, lo ilógico del mismo (y además que deba la urgencia esperar una evaluación de profesionales no médicos?). Se constatará que no son dudas absurdas, sino un texto absurdo.
Resulta claro que, además de los reseñados problemas jurídicos, la ley en estudio originará —con seguridad— numerosos conflictos médicos-legales (mala praxis).
3. Problemas procesales generados a partir de la nueva ley de salud 26.657
Hasta el presente, la preponderancia del Juez Penal en materia vinculada a la salud mental de los procesados y condenados ha sido la siguiente:
1.- Para considerar la inimputabilidad del procesado el examen se realiza por pedido y plena intervención del Juez Penal. Este no puede ser sustituido por grupos interdisciplinarios de profesionales vinculados a la salud mental o encontrarse condicionado por sus opiniones. De esta manera, el Juez Penal es la única autoridad facultada por la Constitución Nacional para Juzgar la existencia de delito y responsabilidad del imputado (estas funciones pueden recibir apoyo técnico científico, pero resultan no vinculantes o determinantes al momento de que el Juez resuelva, es decir, se prioriza la decisión judicial por encima de cualquier dictamen médico).
2.- Igual condición rige cuando acreditada la inimputabilidad, el Juez decide internar a quien fuera imputado en un establecimiento de salud mental, por entender que sus condiciones de salud mental, pueden causar daño contra uno mismo o contra terceros. Esta medida de seguridad, aunque en la práctica diaria requiere el asesoramiento de profesionales psiquiatras del CMFJN, la decisión de internar o externar es responsabilidad del Juez Penal no transferible a grupos interdisciplinarios.
3.- En el Sistema de Ejecución Penal —en casos en que los condenados padezcan enfermedades mentales y que se deba por mandato constitucional brindar atención psiquiátrica y/o psicológica en establecimientos preparados para esos fines— más allá del asesoramiento de los profesionales médicos psiquiatras, quien determina dichas medidas es el Juez de ejecución.
4.- En el régimen de progresividad que tiene la ejecución de la pena, en las etapas de semilibertad, libertad transitoria o libertad condicional, un equipo técnico penitenciario debe evaluar la evolución del interno para establecer si el beneficio debe ser otorgado, y con esos antecedentes el Juez es el que toma la decisión, donde pueden participar tanto psiquiatras como psicólogos (con preponderancia psiquiátrica).
Se entiende que en lo que respecta a la Justicia Civil, rige el mismo concepto respecto a la facultad para internar o externar a una persona, el contralor del estado mental como también del trato recibido en una institución de salud mental, o inclusive la autorización de salidas durante la internación, o para declarar a alguien incapaz de hecho, constitucionalmente, esta facultad recae en el Juez civil. Jamás podría ser transferida esta facultad constitucional a los grupos interdisciplinarios.
Es innegable que con esta ley se genera un vacío legal en la práctica forense, más precisamente en la actividad de los Auxiliares de Justicia (Perito Médico Legista, Perito Psiquiatra, Perito Psicólogo), donde nada dice la ley si la opinión o dictamen de los mismos en forma aislada o individual, seguirá teniendo la misma validez o valor probatorio, y recibirá igual valoración por los jueces y Cámaras. O si por el contrario, se requerirá de la opinión y/o intervención del grupo interdisciplinario en los términos de la presente Ley.
¿Hasta donde hay libertad judicial y hasta donde dependencia de un grupo interdisciplinario y/o de un Órgano de Revisión? Porque el texto de la nueva Ley de Salud Mental establece que el grupo interdisciplinario y a su vez, el Órgano de Revisión tienen facultades superiores a las del Juez (pueden actuar sin la necesidad de autorización, debiendo únicamente comunicarle, autorización de salidas o alta de internación). Esto genera una evidente incertidumbre e inseguridad jurídica.
Mi opinión —desde mi lugar como médico legista, psiquiatra y psicólogo médico— está dada en que al no haberse modificado el art.458 de CPCCN que dice "la prueba pericial estará a cargo de un perito único designado de oficio por el juez, salvo cuando una ley especial establezca un régimen distinto", surge un claro dilema en el procedimiento judicial: hasta donde se extiende la actuación de los Auxiliares de Justicia y el del equipo interdisciplinario de salud mental (con atribuciones conferidas por la nueva ley 26.657 superiores a un juez, en cuanto a las decisiones).
¿Cómo juega esta nueva Ley de Salud Mental en el rol de la independencia del Poder Judicial, en las facultades ordenatorias e instructorias de los Jueces (art. 34, 36, 163 y concordantes del CPCCN), como las reglas de la sana crítica y por caso, de las libres convicciones?
¿Modifica esta nueva Ley de Salud en su texto —ya que expresamente no lo hace— al art 458 CPCCN y al 626 inc 3º?
Es indiscutible que esto podría llegar a generar y hasta polemizar distintas interpretaciones jurisprudenciales y dogmáticas; su ambigüedad o vacío o laguna jurídico-legal propende a que se arribe a distintas o diferentes soluciones, siendo cuestionable por todo lo anterior, su validez constitucional, en la medida de verse afectados: el derecho a la defensa en juicio, al debido proceso, las libertades individuales, el derecho a la vida, a la salud y a la integridad psicofísica de las personas, a la propiedad y a usar y disponer del patrimonio, a obtener un pronunciamiento o sentencia justo no politizada. Se pone de soslayo la independencia del Poder Judicial y la autonomía de los magistrados, como así también el derecho a trabajar de los Auxiliares de Justicia y de ejercer toda industria lícita (preámbulo, art. 14 (derecho de propiedad), 18 (debido proceso), 28 (inalterabilidad de las normas constitucionales por las leyes que las reglamentan), 31 (supremacía constitucional), y 75 inc. 22 (declaraciones y tratados con jerarquía constitucional) de la CN).
Porque se afecta los principios de razonabilidad y de supremacía de las leyes, que la presente parece no observar, de manera que se advierte el desorden jurídico. Vulnera a la Ley Suprema (Constitución Nacional) y se contrapone a leyes de igual rango o jerarquía nacional como el Código Civil, Código Penal y desconcierta el procedimiento de códigos de forma (Código Procesal Civil y Comercial de la Nación).
¿Cómo juega la nueva ley de Salud mental respecto al art. 34, inc, 1º del CPA?
1) el que no haya podido en el momento del hecho, ya sea por insuficiencia de sus facultades, por Alteraciones Morbosas de las mismas o por su Estado de Inconsciencia, error o ignorancia de hecho no imputable, comprender la criminalidad del acto o dirigir sus acciones.
En caso de Enajenación, el tribunal podrá ordenar la reclusión del agente en un manicomio, del que no saldrá sino por resolución judicial, con audiencia del ministerio público y previo dictamen de peritos que declaren desaparecido el peligro de que el enfermo se dañe a si mismo o a los demás. En los demás casos en que se absolviere a un procesado por las causales del presente inciso, el tribunal ordenara la reclusión del mismo en un establecimiento adecuado hasta que se comprobase la desaparición de las condiciones que le hicieren peligroso.
Deberíamos preguntamos de una manera simple ¿si con la nueva ley que introduce a los adictos delincuentes como "población de enfermos mentales", no podría modificar su imputabilidad, al reconocer los efectos tóxicos que provocan alteraciones morbosas? De la misma forma, en un futuro cercano, ¿en dónde un tribunal ordenará la reclusión en manicomios, cuando éstos desaparezcan?
Es importante analizar de diccionarios el término "morboso", pues se define como relativo a la enfermedad, o que la causa, pero también "que provoca reacciones mentales moralmente insanas, o que es resultado de ellas". Otra definición: "que padece enfermedad o la propicia". ¿Si son enfermos mentales, prevalecerá el concepto de inimputabilidad - inclusive en los psicópatas?
¿Y asimismo, cómo se relaciona con el sistema de penas privativas de la libertad o medidas preventivas de privación de la libertad (prisión preventiva, libertad condicional, condena de cumplimiento efectivo, medidas alternativas a la pena, suspensión de juicio de a prueba o probation, prisión domiciliaria, procedimiento in fraganti delito), si mientras no pueda ser privado un adicto delincuente de la libertad hasta tanto se expida el grupo interdisciplinario y el Organo de Revisión (de imponerse la ley en la práctica por encima de las facultades de los jueces - tanto a nivel penal como civil)?
¿Qué valor o autoridad seguirán teniendo los jueces del fuero penal para dictar medidas privativas de la libertad, sin contar con la opinión de los citados, y que medidas de protección para la población existen? ¿Y que valor o autoridad, los Jueces civiles?.
No se puede plantear una reducción de la edad de imputabilidad actual sin advertir que el problema de fondo radica en la falta de voluntad legislativa, en la política gubernamental, en la inexistencia de un régimen integral penal juvenil, como tampoco se puede negar la carencia de infraestructura y personal, como también presupuesto, que conduce a una gravísima ausencia de entidades penitenciarias suficientes, que condicionan al sistema e imposibilitan reducir la edad de imputabilidad.
¿Cuál es el criterio que debe prevalecer en la relación adicción / imputabilidad delictual?
La ley plantea de modo irrevocable que "nadie, absolutamente nadie puede desconocerla (art.20 CCA), nadie puede alegar ignorancia de la ley y excusarse del derecho (redundancia, pues ya rige la pauta que la ley se presume conocida por todos desde el momento de su publicación en el BO).
Así, como no hay excusa para el desconocimiento de la ley, debería prevalecer un criterio unificado que sustente respecto a las "drogas tóxicas": los efectos de la misma, serán considerados siempre agravantes en cualquier acción delincuencial, y no servirán de excusa los efectos psico-neurológicos de la desinhibición órbito-frontal, ni la distorsión perceptiva, ni la impulsividad. Es decir, se valorará siempre la consecuencia. No se castigará su uso, pero sí toda acción delincuencial y/o culposa que provoque el individuo bajo sus efectos.
Tal vez, debería plantearse de una vez por todas la sociedad y sus poderes representativos (ejecutivo, legislativo y judicial) qué se quiere hacer respecto a las adicciones y en especial, a los adictos-delincuentes. Cuáles han de ser los criterios preventivos, los correctivos y los de carácter penal que protejan a la sociedad, y también a los adictos (no los enfrente).
La ley 23.737 (de Estupefacientes) (Adla, XLIX-D, 3692) ya demostró su ineficiencia, pues en la práctica fueron perseguidos los consumidores (sin diferenciar los que cometían delitos de los que no lo hacían), algún distribuidor chico, pero los grandes narcotraficantes brillan por su ausencia en el sistema penitenciario argentino. Dicha ley ni siquiera aclara la cantidad de droga considerada a partir de allí de consumo o de venta, lo que motivó en la práctica a que los Fiscales hicieran una división en esto, como criterio preponderante.
O el Estado encara con seriedad una política a favor de la aniquilación definitiva del narcotráfico (cuyo crecimiento y radicación en nuestro país es cada vez mayor), o libera el consumo de las sustancias prohibidas - con supervisión y seguimiento oficial de un Registro de consumidores y/o adictos (ya hay fallos de la Corte Suprema de Justicia de la Nación que legalizan el consumo y la tenencia personal).
4. Análisis de problemáticas practicas en los adictos delincuentes que ofrece la nueva ley de salud 26.657
1. Incorpora a los adictos como parte de la población de los enfermos mentales (art. 4º).
2. No diferencia adictos de adictos delincuentes.
3. Les concede derechos y garantías para poder aceptar o rechazar medidas de internación, tratamiento (medicaciones y/o variedades y tiempos terapéuticos). (art. 7)
4. Prevalecen los derechos a respetar su intimidad y no acceder a sus antecedentes a través del derecho a no ser identificado ni discriminado por un padecimiento mental actual o pasado.
5. No se pueden presumir riesgos adoptando medidas terapéuticas preventivas.
6. En ningún caso puede hacerse diagnóstico en el campo de la salud mental sobre la base exclusiva de antecedentes de tratamiento u hospitalización. (la existencia de diagnóstico en el campo de la salud mental no autoriza en ningún caso a presumir riesgo de daño o incapacidad). (art. 5º)
7. Derecho a ser tratado con la alternativa terapéutica más conveniente y que menos restrinja sus derechos y libertades.
8. La persona internada bajo su consentimiento podrá en cualquier momento decidir por sí misma el abandono de la internación. (art. 18)
9. La internación involuntaria de una persona debe concebirse como recurso terapéutico excepcional. (art. 20)
10. La asistencia debe realizarse en Hospitales generales (ambulatoria o de internación) su rechazo será considerado incumplimiento de la ley de discriminación 23.582 (Adla, XLVIII-C, 2798) (art. 28).
11. Las declaraciones de inhabilitación o incapacidad deberán fundarse en examen de facultativos conformado por Evaluaciones Interdisciplinarias. No podrán extenderse por más de 3 años y deberán especificar funciones y actos que se limitan, procurando que la afectación de la autonomía personal sea la menor posible (art. 42 con modificación e introducción de nuevo artículo 152 ter).
12. No podrá ser privado de su libertad personal el declarado incapaz por causa de enfermedad o adicciones, salvo en los casos de riesgo cierto e inminente para sí o para terceros, quien deberá ser evaluado por un equipo interdisciplinario del servicio asistencia con posterior aprobación y control judicial. (art. 43 - modificación art. 482 CCA). (Como se puede apreciar no expresa si sólo se está refiriendo a las internaciones ordenadas por jueces civiles)
Es necesario circunscribirnos al Adicto Delincuente. Porque es un subgrupo que reúne a los psicópatas (variedad de enfermos mentales con conciencia de realidad y voluntad jurídica de provocar daños a las víctimas que elijan). Hasta esta nueva ley, imputables.
Para su atención en hospitales generales, al igual que a los psicóticos, se requiere de un sistema de internación cerrado, con personal e infraestructura sanitaria necesaria, y guardia policial, que proteja tanto a los trabajadores de la salud como al resto de las personas, de ser potencialmente lesionados (por ello resulta ilógico que se plantee su atención en hospitales generales, cuando no están preparados. Ser policlínicos no los convierte en Shopping para el consumo irrestricto en salud).
Parece casual, al momento de escribir el presente artículo, comprobar que una desacertada medida política gubernamental al retirar las guardias policiales (Policía Federal) de los Hospitales Municipales y Centros de Atención Comunitaria, verifica lo planteado ut supra: es descabellado pretender que los hospitales generales se hagan cargo de la atención de los enfermos mentales tradicionales y de la nueva población de enfermos mentales: adictos y adictos delincuentes, pues no cuentan con la infraestructura y mucho menos con la garantía de una política gubernamental instrumentada más allá de planteos partidarios, que los proteja a ellos mismos en cuanto a los riesgos de salud y de vida, como también a los médicos, al personal hospitalario no médico (enfermeras, mucamas, personal de maestranza, administrativo, etc.), al resto de los otros pacientes, como también a otras personas que pudieran encontrarse en esos ámbitos (acompañantes, familiares, etc.).
Debe imponerse con un criterio que debería ser unificado y prevalecer para todos y cada uno de los jueces de la Nación y de las provincias (como también de los legisladores):
- Salvo error o engaño (que como excusa jurídica podría servir 1 sola vez) "todos los actos realizados por cualquier persona bajo los efectos de una sustancia tóxica, no deberían evadir responsabilidad alguna"
- La rehabilitación no puede ni debe suplantar a la pena, ni puede ser incorporada como parte de la misma. Demande el tiempo que corresponda (la rehabilitación), y posterior a esto, de manera inmediata, debería cumplimentarse la sanción penal impuesta por la autoridad judicial.
- Ya el sistema jurídico-penitenciario ha permitido demostrar que a la sociedad no le ha provocado ningún beneficio contabilizar 2 x 1 la pena, o que prisiones perpetuas gocen de salidas —sin una evaluación sería y objetiva del estado psico-emocional del mismo— pues cada día constatamos como violadores, ladrones y asesinos a sangre fría, reinciden (la libre interpretación de la ley por encima de la cumplimentación de la misma, suelen crear en la práctica un caos y desorden, que pone absolutamente en riesgo a la sociedad, que padece las consecuencias de estos caos).
- Otorgarles a los delincuentes "beneficios" como mecanismo de rédito político en lo social, no favorecen su reinserción, si el Estado no les crea la salida laboral concreta. Y evidentemente, las Juntas de Evaluación del Régimen Penitenciario, deberán de alguna manera, compartir la responsabilidad jurídica de sus decisiones junto a los magistrados actuantes, dado que prevenir es curar, y se impide así el libre albedrío irresponsable, cuando se ejerce el necesario contralor de los actos (en la revisión concreta de los mismos que compare la medida otorgada y la consecuencia generada, del caso particular, pero agravada por antecedentes similares). La reincidencia de sus omisiones graves, deberá ser motivo suficiente que amerite descalificarlo para su función.
- Decidir si las facultades constitucionales de Juzgar y resolver continuarán recayendo en los Jueces o serán compartidas. El criterio que debe prevalecer es el mandato constitucional.
- La conformación de grupos interdisciplinarios para asegurar el contralor y seguimiento de los enfermos mentales, no les otorga facultades a los integrantes no médicos para asimilarse al médico psiquiatra. El único facultado como jefe de dichos grupos de salud, en donde recaen las decisiones es el médico psiquiatra. Sus decisiones no pueden equipararse en la práctica de cuestiones judiciales, a la de los magistrados.
- Impulsar decisiones en la práctica judicial que impidan las confusas, insólitas e inconstitucionales medidas pretendidas por la nueva ley 26657 de Salud Mental. Comunicar al Poder Legislativo las necesidades de que se corrija texto reglamentándosela con las modificaciones que correspondan: Los componentes del grupo interdisciplinario de salud no médicos no pueden prescribir internación, ni externación ni autorizar salidas, y no pueden asimilar decisiones a las de un Juez.
- Diferenciar alcances e incumbencias científicas y profesionales de médicos psiquiatras y psicólogos, impidiendo intentos de asimilación, no sólo respecto a la ley 26.657, sino también a nivel jurídico y en el desempeño judicial (no continuar equiparando en la práctica judicial a los psicólogos con médicos psiquiatras). El psicólogo podrá continuar desempeñando tareas, pero su informe estará siempre sujeto a control del médico psiquiatra o del legista, quien determinará la incapacidad de un individuo y será quien valore la misma.
(A) Dr. Luis Alejandro Pérez Dávila: Médico (U.B.A.) MN 67690 - MP 229.995 / Email HYPERLINK "mailto:alejandroperezdavila@hotmail.com"alejandroperezdavila@hotmail.com Especialidades acreditadas en Salud Pública de la Nación: Medicina Legal - Clínica Médica - Medicina Del Deporte. Especialista acreditado por Colegio de Médicos de la Prov. de Buenos Aires y Convenio AMA - PJN: Psiquiatría y Psicología Médica, Magister en Estupefacientes.